N п/п 

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, рік народження 

Професія (посада) або рід занять 

Адреса потерпілого 

Місце, де стався нещасний випадок 

Дата і час травмування 

Дата і час звернення до лікувально-
профілактичного закладу 

Подія, що призвела до нещасного випадку 

Діагноз 

Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) 

Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння