№ з/п

Номер статті  міжнародного договору України

Вид діяльності (так, як він вказаний у міжнародному договорі України)

Сума одержаного (нарахованого) доходу стосовно вказаного виду діяльності, грн

Сума понесених витрат у зв’язку з одержанням доходів, грн

1

2

3

4

5

1

2

3

n

Усього:

Х

Х