N
з/п

Висновок

Платник податку

Сума до відшкодування, визначена у висновку
(грн)

Дата передачі до органів Державної казначейської служби України

Декларація / уточнюючий розрахунок, на підставі яких формується висновок

Дата списання коштів з бюджетного рахунку

номер

дата

код за ЄДРПОУ (для юридичних осіб) або реєстраційний номер облікової картки платника податків, серія та номер паспорта*

найменування (для юридичної особи та постійного представництва нерезидента); прізвище, ім'я, по батькові (для фізичної особи); дата, номер відповідного договору

назва

номер

дата надходження до органу державної фіскальної служби

за період

в електронній формі

на паперових носіях

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13