___________________________________________________________________________________,
(найменування суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу або прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи - підприємця, щодо діяльності яких буде проведена перевірка)
що знаходиться _____________________________________________________________________
(місцезнаходження)

Відповідно до статті 20² Закону України "Про охорону навколишнього природного середовища", Закону України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" та наказу органу Держекоінспекції від ____________ 20__ року N ______________________
направляються: _____________________________________________________________________
(посади, прізвища, ім'я та по батькові)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
для проведення у термін з ___ до ___ ____________ 20__ року ______________________________
(тип перевірки)
перевірки дотримання вимог законодавства у сфері охорони навколишнього природного середовища.

Підстави для здійснення перевірки: ____________________________________________________

Предмет перевірки: __________________________________________________________________

Попередню перевірку проведено:______________________________________________________
(термін проведення перевірки)

________________________________
(посада)

____________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ініціали)

Печатка