Відповідно до статті 20 2  Закону України "Про охорону навколишнього природного середовища" та частини четвертої статті 5 Закону України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" у термін з ____________ до ____________ 20__ року
____________________________________________________________________________________
                                                                               (назва органу Держекоінспекції)
буде проведено планову перевірку дотримання вимог законодавства у сфері охорони навколишнього природного середовища _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
(найменування суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу або прізвище, ім'я,
по батькові фізичної особи - підприємця, щодо діяльності яких буде проведена перевірка) 

________________________________
(посада) 

____________
(підпис) 

_______________________________
(прізвище, ініціали) 

                                                         Печатка