Контроль за виконанням припису покласти на ____________________________________________
___________________________________________________________________________________.
                                                                             (найменування органу Держекоінспекції) 

Цей припис підлягає обов'язковому виконанню у встановлені терміни.

Суб'єкту господарювання, який отримав припис, необхідно направляти інформацію про виконання приписів не пізніше 3 днів після закінчення встановленого терміну виконання кожного пункту приписів до
___________________________________________________________________________________.
                                                                          (найменування органу Держекоінспекції)

Припис видав (ли):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
                                                  (посада, підписи, прізвища та ініціали осіб, які видали припис) 

Припис до виконання прийняв: 

________________________________
(посада) 

____________
(підпис) 

_______________________________
(прізвище, ініціали) 

Припис направлено рекомендованим листом з повідомленням про вручення
____________ 20__ року ______________________________________________________________.
                                                                          (посада, прізвище та ініціали особи, яка відправила припис)