у період ________________________ здійснено перевірку дотримання вимог природоохоронного законодавства
___________________________________________________________________________________
                                                (найменування суб'єкта господарювання, його місцезнаходження)
___________________________________________________________________________________
за результатами якої встановлено такі порушення:
___________________________________________________________________________________.
                                                                            (суть виявлених порушень) 

Відповідно до _______________________________________________________________________
                                                           (нормативно-правовий акт, на підставі якого діє орган Держекоінспекції)
та _________________________________________________________________________________
        (стаття відповідного закону, Кодексу України про адміністративні правопорушення, вимоги яких порушено)
___________________________________________________________________________________
                                                                           (найменування органу Держекоінспекції)
вносить подання про _________________________________________________________________
                                                                           (видачу, зупинення дії чи анулювання дозволів, лімітів, квот) 

Про прийняте рішення просимо повідомити _____________________________________________.
                                                                                                                           (найменування органу Держекоінспекції) 

Додатки:

1. Копія акта перевірки на ___ арк.

2. Копія (копії) приписів на ___ арк.

3. Копія (копії) протоколів про адміністративні правопорушення на __ арк. 

Керівник (заступник керівника)
органу Держекоінспекції 

 
_____________
(підпис) 

 
_____________________
(прізвище, ініціали)