№ з/п

№ посвідчення

Тип перевірки (планова, позапланова)

Найменування і місцезнаходження суб’єкта господарювання - юридичної особи або П.І.Б. та місце проживання фізичної особи - підприємця

Номер та дата наказу

Предмет перевірки

Прізвище та ініціали посадової особи, яка здійснює перевірку

Строк перевірки

1

2

3

4

5

6

7

8