Найменування посади, прізвище, ім'я, по батькові

Розмір премії

Заробітна плата з урахуванням запропонованого розміру премії, гривень

Погоджений розмір премії

за попередні три місяці, відсотків/гривень

запропонований, відсотків/гривень

________
(місяць)

________
(місяць)

________
(місяць)