N з/п

Дата запровадження максимальних роздрібних цін

Декларант

Код за ЄДРПОУ

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта

Виробник/
імпортер

Код товару (продукції) за УКТ ЗЕД

Опис товару (продукції) за УКТ ЗЕД

Власна назва підакцизного товару (продукції) з додатковою інформацією щодо характеристик (за наявності)

Одиниця товару (продукції), на яку встановлено ціну

Кількість одиниць виробу в одиниці товару (продукції), на яку встановлено ціну, штук

Максимальна роздрібна ціна одиниці товару (продукції), грн, коп.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12