N
з/п

Найменування набувача

Місцезнаходження, телефон

П. І. Б. керівника

Перелік вантажів, сума коштів, найменування робіт / послуг

Вага (або кількість) вантажу за кожною позицією (заповнюється у разі звернення щодо визнання гуманітарною допомогою вантажу)