N
з/п

П. І. Б. набувача

Місце проживання, телефон

Соціальна категорія

Перелік вантажів, сума коштів, найменування робіт / послуг

Вага (або кількість) вантажу за кожною позицією (заповнюється у разі звернення щодо визнання гуманітарною допомогою вантажу)