№ з/п

Ім'я файла знищеного конвертованого електронного документа

1

2

Найменування посади особи, 
що здійснила знищення 
конвертованих електронних документів

__________ 
(підпис)

____________________________ 
(ініціали (ініціал імені), прізвище)

___ _____________ 20__ р.