Група обліку ___________________________

Придатність до військової служби ___________

Категорія обліку ________________________

________________________________________

Склад _________________________________

Військове звання ________________________

Найменування райміськвійськкомату за місцем фактичного проживання
__________________________________________
__________________________________________

Військово-облікова спеціальність ___________
________________________________________

Найменування райміськвійськкомату за місцем реєстрації
__________________________________________
__________________________________________

Перебування на спеціальному обліку N _____

_________________________________________