Корінець сертифіката N __________________________ на суму _______________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (цифрами та словами)
виданий ____________________________________________________________ ____________ року.

1. Дата повернення вкладу (депозиту)_____________________________________ __________ року.

2. Кому (для фізичної особи)_____________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання,
_____________________________________________________________________________________.
                                                      реєстраційний номер облікової картки платника податків, інші реквізити)

3. Кому (для суб'єкта господарювання, юридичної особи - нерезидента, представництва юридичної особи-нерезидента в Україні, інвестора) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
[найменування, місцезнаходження в Україні (за наявності), код за Єдиним державним
_____________________________________________________________________________________
реєстром підприємств та організацій України або реєстраційний (обліковий) номер
_____________________________________________________________________________________
платника податків, реквізити банку України, в якому відкритий поточний рахунок та номер цього рахунку]

4. Сертифікат отримав. З умовами випуску, обігу та погашення ознайомлений _____________________________________________________________________________________.
                                                                           (підпис вкладника або уповноваженої ним особи)