від "___" ____________ 20__ року N ________________

_____________________________________________________________________________________
                                                                      (найменування контролюючого органу**)

Платник _____________________________________________________________________________
                                               (код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків***)
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (найменування / прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                   (податкова адреса)
станом на "___" ____________ 20__ року не має податкового боргу, недоїмки зі сплати єдиного внеску, іншої заборгованості з платежів (у тому числі розстроченої, відстроченої, реструктуризованої), контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи.

Довідка надається відповідно до
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                  (назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)
для подання до
_____________________________________________________________________________________
                     (найменування суб'єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку)

Дійсна протягом десяти календарних днів включно до "___" ____________ 20__ року.