1. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Інформація про платника:
код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер
облікової картки платника податків* ______________________________________________
найменування / прізвище, ім'я,
по батькові ___________________________________________________
___________________________________________________
податкова адреса ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
електронна адреса ______________________________________ телефон _______________________
3. Довідку прошу надати відповідно до вимог:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)
4. Довідку буде подано до:
_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку)
5. Форма надання довідки:
|
|
|
6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку суми грошового зобов'язання:
|
|
|
|
________________________________ |
____________ |
______________________ |
|
|
М. П. (за наявності) |
|
____________
* Серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).