МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

30.07.2012  № 577

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1504/21816

Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовується в медико- соціальних експертних комісіях

{Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я 
№ 549 від 08.08.2014}

Відповідно до абзацу третього пункту 24 Положення про медико-соціальну експертизу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року № 1317, та з метою приведення у відповідність до законодавства системи обліку й звітності служби медико-соціальної експертизи України НАКАЗУЮ:

{Пункт 1 (Інформована добровільна згода хворого на обробку персональних даних) виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 549 від 08.08.2014}

1. Затвердити форми облікової документації:

1.1. Форму первинної облікової документації № 156/о «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.2. Форму первинної облікової документації № 156-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.3. Форму первинної облікової документації № 156-2/о «Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.4. Форму первинної облікової документації № 156-3/о «Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.5. Форму первинної облікової документації № 157/о «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.6. Форму первинної облікової документації № 157-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.7. Форму первинної облікової документації № 157-2/о «Висновок про час настання інвалідності» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.8. Форму первинної облікової документації № 157-3/о «Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.9. Форму первинної облікової документації № 157-4/о «Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.10. Форму первинної облікової документації № 157-5/о «Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.11. Форму первинної облікової документації № 158/о «Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.12. Форму первинної облікової документації № 158-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.13. Форму первинної облікової документації № 158-2/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.14. Форму первинної облікової документації № 159/о «Статистичний талон експертного обстеження № 1» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.15. Форму первинної облікової документації № 159-1/о «Статистичний талон № 2» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.16. Форму первинної облікової документації № 160-1/о «Журнал обліку медико-соціальною експертною комісією індивідуальних програм реабілітації інвалідів» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.17. Форму первинної облікової документації № 160-2/о «Журнал обліку отримання і витрат бланків медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.18. Форму первинної облікової документації № 160-3/о «Медико-експертна справа» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.19. Форму первинної облікової документації № 160-4/о «Журнал контролю виконання індивідуальних програм реабілітації інвалідів» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.20. Форму первинної облікової документації № 161/о «Направлення інваліда у заклади охорони здоров’я» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.21. Форму первинної облікової документації № 162/о «Повідомлення підприємству, установі, організації про результати огляду медико-соціальною експертною комісією» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.22. Форму первинної облікової документації № 163/о «Журнал обліку медико-експертних справ, що надходять в медико-соціальну експертну комісію» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.23. Форму первинної облікової документації № 163-1/о «Журнал обліку передачі медико-експертних справ» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.24. Форму первинної облікової документації № 164/о «Журнал обліку консультацій медико-соціальної експертної комісії» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.25. Форму первинної облікової документації № 164-1/о «Журнал обліку направлень медико-соціальними експертними комісіями в наукові установи» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.26. Форму первинної облікової документації № 165/о «Журнал обліку направлень на медико-соціальну експертну комісію» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.27. Форму первинної облікової документації № 166/о «Журнал обліку продовження листка непрацездатності на час лікування» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.28. Форму первинної облікової документації № 167/о «Довідка про невизнання інвалідом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.29. Форму первинної облікової документації № 168/о «Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.30. Форму первинної облікової документації № 168-1/о «Довідка про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.31. Форму первинної облікової документації № 168-2/о «Акт визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

1.32. Форму первинної облікової документації № 168-3/о «Статистичний талон № 3» та інструкцію щодо її заповнення, що додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій взяти до відома та забезпечити застосування цього наказу медико-соціальними експертними комісіями.

3. Начальнику Відділу медико-соціальної експертизи (Марунич В.В.):

3.1. Забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3.2. Встановити постійний контроль за використанням медико-соціальними експертними комісіями затверджених форм первинної облікової документації.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я Моісеєнко Р.О.

Віце-прем’єр-міністр України - 
Міністр

Р.В. Богатирьова

ПОГОДЖЕНО: 

Голова Державної служби 
статистики України

О.Г. Осауленко

{Інформовану добровільну згоду хворого на обробку персональних даних виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 549 від 08.08.2014}
 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

АКТ 
огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1504/21816

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 156/o «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 156/о «Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» (далі - форма № 156/о).

2. Форма № 156/о заповнюється при огляді інвалідів медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. Форма № 156/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. На форму № 156/о наклеюється фотокартка оглянутого (3 х 4 см).

5. Номер форми № 156/о повинен відповідати реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік.

6. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

7. У пункті 2 зазначається найменування закладу охорони здоров’я .

8. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда.

9. У пункті 4 зазначаються число, місяць та рік народження інваліда.

10. У пункті 5 зазначається місце проживання інваліда.

11. У пункті 6 зазначаються група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя), серія і номер довідки МСЕК, дата її видачі.

12. У пункті 7 зазначаються причина інвалідності згідно з пунктом 26 Положення про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 грудня 2009 року № 1317, і дата встановлення.

13. У пункті 8 зазначається: первинний чи повторний огляд.

14. У пункті 9 зазначаються результати експертного обстеження (терапевта, хірурга, окуліста, отоларинголога, психіатра, невропатолога). Огляд спеціаліста повинен містити скарги, стислий анамнез, об’єктивні дані, діагноз, висновки, дату огляду і підпис лікаря.

15. У пункті 10 зазначаються результати додаткових досліджень, що підтверджують діагноз та його функціональну частину.

16. У пункті 11 зазначаються дані щодо направлення на додаткове обстеження, консультацію тощо.

17. У пункті 12 зазначається діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

18. У підпункті 13.1 пункту 13 зазначається відповідно до висновку МСЕК відсутність чи наявність показань на забезпечення автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом із зазначенням відповідного пункту Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/ 6910.

19. У підпункті 13.2 пункту 13 зазначають модифікацію автомобіля з ручним керуванням чи коляски з електроприводом.

20. У підпункті 13.3 пункту 13 зазначають протипоказання до керування автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом з обов’язковим зазначенням відповідного пункту Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/ 6910.

21. У пункті 14 зазначається строк переогляду у випадку необхідності динамічного спостереження.

22. Форма № 156/о повинна бути засвідчена підписом голови, членами МСЕК та печаткою МСЕК.

23. Відповідальним за правильність заповнення акта є голова МСЕК.

24. Строк зберігання форми № 156/о - 25 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ВИПИСКА 
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1505/21817

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 156-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» (далі - форма № 156-1/о), яка складається з двох частин, зазначеної виписки та довідки з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

2. Форма № 156-1/о заповнюється при винесенні рішення медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) про потребу забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом і можливості його допущення до управління ними.

3. Форма № 156-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Усі реквізити форми № 156-1/о заповнюються відповідно до даних «Акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом» (форма № 156/о).

5. Виписка із акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом:

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК, яка здійснювала огляд хворого з питань визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

5.3. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові оглянутого інваліда.

5.4. У пункті 4 зазначається місце проживання інваліда.

5.5. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда (число, місяць, рік).

5.6. У пункті 6 зазначається група інвалідності на час огляду хворого.

5.7. У пункті 7 зазначається причина інвалідності хворого.

5.8. У пункті 8 зазначається основний діагноз, на підставі якого встановлена інвалідність, із зазначенням ступеня функціональних порушень згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

5.9. У пункті 9 зазначаються модифікація транспорту, для якого є медичні показання до забезпечення ним хворого, та відповідний пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

5.10. У пункті 10 зазначається модифікація автомобіля, до керування яким придатний хворий.

5.11. У пункті 11 зазначається наявність медичних протипоказань відповідного пункту Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

5.12. У пункті 12 зазначається дата переогляду.

5.13. У пункті 13 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається виписка про визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

5.14. У пункті 14 зазначається дата видачі виписки.

6. Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом:

6.1. Місце для фотокартки.

6.2. У пункті 2 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда.

6.3. У пункті 3 зазначається група інвалідності на час огляду.

6.4. У пункті 4 вказується дата огляду (число, місяць і рік).

6.5. У пункті 5 зазначаються модифікація автомобіля, до керування яким придатний хворий.

6.6. У пункті 6 вказується дата переогляду МСЕК.

6.7. У пункті 7 вказується номер акта огляду, на підставі якого видається виписка про визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

6.8. У пункті 8 вказується дата видачі довідки (число, місяць і рік).

7. Форму № 156-1/о підписує голова відповідної МСЕК, та проставляється печатка МСЕК.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ДОВІДКА 
про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1506/21818

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 156-2/о "Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Довідка про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" (далі - форма № 156-2/о).

2. Форма № 156-2/о заповнюється за результатами огляду медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) у разі невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. Форма № 156-2/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда.

5. У пункті 2 зазначаються число, місяць, рік народження інваліда.

6. У пункті 3 зазначаються група та причина інвалідності.

7. У пункті 4 зазначається місце проживання інваліда.

8. У пункті 5 зазначається дата огляду хворого на МСЕК з питань встановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

9. У пункті 6 зазначається профіль МСЕК, яка проводила огляд хворого з питання встановлення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

10. Форму № 156-2/о підписує голова МСЕК і проставляє печатку МСЕК.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ЖУРНАЛ 
обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1507/21819

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 156-3/о «Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Журнал обліку протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом» (далі - форма № 156-3/о).

2. Форма № 156-3/о призначена для реєстрації протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) щодо визначення медичних показань для забезпечення інвалідів автомобілями з ручним керуванням та колясками з електроприводом.

3. Форма № 156-3/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У графі 1 зазначається номер за порядком інваліда, питання про якого було розглянуто на засіданні МСЕК.

5. У графі 2 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда.

6. У графі 3 зазначається рік народження інваліда.

7. У графі 4 зазначається місце проживання інваліда.

8. У графі 5 зазначається група інвалідності.

9. У графі 6 зазначається причина інвалідності.

10. У графі 7 зазначаються основний та супутній діагнози хворого згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

11. У графі 8 зазначаються медичні протипоказання відповідно до Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/ 6910.

12. У графі 9 зазначаються висновки МСЕК із обов’язковим посиланням на відповідний пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/ 6910.

13. У графі 10 зазначаються примітки.

14. Форма № 156-3/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

15. Відповідальним за правильність заповнення форми 156-3/о є голова МСЕК.

16. Строк зберігання форми № 156-3/о - 25 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

АКТ 
огляду медико-соціальною експертною комісією

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей
 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1508/21820

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 157/о «Акт № ___ огляду медико-соціальною експертною комісією»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Акт №__ огляду медико-соціальною експертною комісією» (далі - форма № 157/о).

2. Форма № 157/о призначена для запису основних медичних даних і соціальних факторів, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування. У формі № 157/о вказуються умови і характер праці, які рекомендуються інвалідам, та інші заходи, які сприятимуть відновленню їх працездатності.

3. Форма № 157/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних медико-соціальних експертних комісіях (далі - МСЕК).

4. Форма № 157/о заповнюється на кожного хворого, який оглядається у МСЕК.

5. Обов’язково проставляються номер акта (проставляється арабськими цифрами і відповідає реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік) та дата огляду (число, місяць, рік).

6. Усі пункти заповнюються розбірливо.

7. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

8. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

9. У пункті 3 зазначається дата надходження документів на МСЕК від закладу охорони здоров'я згідно з формою № 088/о «Направлення на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК)», затвердженою наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі - форма № 088/о).

10. У пункті 4 зазначається дата початку експертизи у МСЕК (відповідає реєстраційному номеру в журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік).

11. У пункті 5 зазначається дата огляду хворого МСЕК.

12. У пункті 6 зазначається дата прийняття рішення МСЕК.

13. У пункті 7 зазначається дата закінчення експертизи.

14. У пункті 8 зазначаються особисті дані хворого: прізвище, ім’я, по батькові.

15. У пункті 9 зазначається дата народження хворого.

16. У пункті 10 зазначається стать хворого.

17. У пункті 11 зазначається місце проживання хворого.

18. У пунктах 12 та 13 зазначаються відповідно житлово-побутові умови хворого (наявність окремої квартири, відповідність її площі складу сім’ї тощо) та склад його сім’ї.

19. У пункті 14 зазначається огляд - первинний або повторний.

20. У пункті 15 зазначається мета огляду: встановлення групи інвалідності, відсотків втрати професійної працездатності, зміна причини інвалідності тощо.

21. У пунктах 16-18 відповідно зазначаються відомості про соціальний стан хворого (службовець, робітник, працівник сільського господарства, фізична особа - підприємець, не працюючий, пенсіонер тощо), його освіта (початкова загальна, базова загальна середня, повна загальна середня, професійно-технічна, базова вища, повна вища), основна професія.

22. У пункті 19 зазначається, ким працює на дату огляду МСЕК.

23. У пунктах 20 та 21 зазначаються відповідно середньомісячна зарплата та розмір пенсії.

24. У пунктах 22 та 23 зазначаються місце роботи, підприємство, установа, організація.

25. У пункті 24 зазначаються вид, час та характер пересування хворого від дому до місця роботи (пішки, громадський або власний транспорт).

26. У пункті 25 зазначаються найбільш переважаючі виробничі фактори, ступінь вираженості фізичної або нервово-психологічної напруги, робоча поза, темп роботи, контакти з токсичними речовинами, температура, вологість, перебування в гучному, запиленому, жаркому приміщенні, нічні зміни, відрядження тощо.

27. У пунктах 26 та 27 зі слів хворого зазначаються його спроможність щодо виконання ним основної роботи та трудова спрямованість.

28. У підпунктах 28.1 - 28.5 пункту 28 наводяться результати експертного огляду хворого у МСЕК. Детально описуються скарги хворого, медико-соціальний анамнез, тривалість тимчасової непрацездатності (якщо хворий працює), оцінка працевлаштування, виконання рекомендацій щодо відновлення здоров’я і працездатності.

29. У підпунктах 28.6.1-28.6.6 пункту 28 зазначаються дані об’єктивного обстеження хворого у МСЕК, у тому числі зріст, вага, стан шкіри та внутрішніх органів, артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання на дату огляду тощо залежно від патології хворого; вказуються результати огляду хворого профільними лікарями та лікарями інших спеціальностей, а також результати обов’язкових додаткових методів дослідження за даними медичної документації (показники аналізів, флюорографії, електрокардіограми, ехокардіографії, спірографії тощо) залежно від патології хворого.

30. У підпунктах 29.1 та 29.2 пункту 29 зазначаються основний та супутній діагнози хворого згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

31. У підпункті 30.1 пункту 30 зазначаються показання та протипоказання до умов праці, а також орієнтовні види праці, робіт чи професії, які доступні інваліду за станом здоров’я.

32. У підпункті 30.2 пункту 30 зазначається потреба інваліда в навчанні, перекваліфікації, перенавчанні, забезпеченні засобами пересування, інших видах, спрямованих на відновлення працездатності інваліда.

33. У підпункті 30.3 пункту 30 зазначається потреба інваліда в направленні на відновне санаторно-курортне лікування тощо. Ці заходи повинні бути занесені у повідомлення закладу охорони здоров’я про рішення МСЕК форми № 088/о.

34. У підпункті 30.4 пункту 30 словами зазначається, яка група інвалідності встановлена, а для осіб, не визнаних інвалідами, ставиться запис “не встановлена”.

35. У підпункті 30.5 пункту 30 зазначається причина інвалідності (у деяких випадках може вказуватися дві причини, наприклад інвалідність з дитинства, пов’язана з впливом наслідків аварії на ЧАЕС, тощо).

Якщо хворого визнано інвалідом, то в підпунктах 30.6-30.8 пункту 30 зазначаються: на який термін встановлена інвалідність, дата чергового переогляду та час настання інвалідності.

36. У пункті 31 зазначається ступінь втрати професійної працездатності у відсотках словами.

37. У пункті 32 зазначається потреба інваліда у медичній та соціальній допомозі.

38. У пункті 33 перераховуються всі документи, які були підставою для прийняття рішення МСЕК, вказуються назва установи, яка видала документ, дата і номер кожного документа, коротко викладається зміст тієї частини документа, яка стала основою для прийняття рішення про причину, час настання інвалідності, ступінь втрати працездатності тощо.

39. У пункті 34 зазначається обґрунтування прийнятого рішення про групу, причину, час настання інвалідності, ступінь втрати професійної працездатності, потреба в додаткових видах допомоги в необхідних випадках з посиланням на відповідний пункт нормативно-правового акта.

40. У пункті 35 зазначається, обґрунтовано чи необґрунтовано направлено громадянина на МСЕК.

41. Пункт 36 заповнюється республіканською Автономної Республіки Крим, обласними, центральними міськими МСЕК за результатами перевірок.

42. Форма № 157/о підписується головою, членами МСЕК і засвідчується печаткою МСЕК.

43. Усі виправлення, доповнення, зміни, внесені у форму № 157/о, повинні бути обґрунтовані, підписані головою, членами МСЕК і завірені печаткою МСЕК.

44. Строк зберігання форми № 157/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ВИПИСКА 
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1509/21821

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 157-1/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією» (далі - форма № 157-1/о) і складається з двох частин: зазначеної виписки та довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією.

2. Форма № 157-1/о застосовується при винесенні рішення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) про встановлення групи, причини і строку інвалідності.

3. Форма № 157-1/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Усі реквізити даної форми заповнюються відповідно до акта огляду медико-соціальної експертної комісії (форма № 157/о).

5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи.

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

5.3. У пунктах 3 та 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім’я, по батькові та дата народження, які записуються повністю згідно з даними паспорта.

5.4. У пункті 5 зазначається місце проживання інваліда.

5.5. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.

5.6. У пункті 7 зазначається, який огляд - первинний або повторний.

5.7. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.

5.8. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.

5.9. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.

5.10. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.

5.11. У пункті 12 зазначається діагноз МСЕК.

5.12. У пункті 13 зазначається висновок про умови та характер праці інваліда.

5.13. У пункті 14 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.

5.14. У пункті 15 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.

5.15. У пункті 16 зазначається дата видачі документа.

6. Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією видається інваліду.

6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У пункті 3 зазначаються серія та номер довідки.

6.4. У пункті 4 зазначаються особисті дані інваліда: прізвище, ім’я, по батькові, які записуються повністю згідно з даними паспорта.

6.5. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.

6.6. У пункті 6 зазначається дата огляду інваліда.

6.7. У пункті 7 вказується характер огляду: первинний або повторний.

6.8. У пункті 8 словами зазначається група інвалідності, яка встановлена хворому.

6.9. У пункті 9 зазначається причина інвалідності.

6.10. У пункті 10 зазначається термін, до якого встановлено групу інвалідності.

6.11. У пункті 11 зазначається дата чергового переогляду інваліда у МСЕК.

6.12. У пункті 12 надається висновок про умови та характер праці.

6.13. У пункті 13 зазначаються рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда.

6.14. У пункті 14 зазначається номер акта огляду МСЕК, на підставі якого видається довідка до акта огляду МСЕК.

6.15. У пункті 15 зазначається дата видачі довідки.

7. Кожна частина форми № 157-1/о підписується головою МСЕК (підпис розшифровується) і засвідчується печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми № 157-1/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми № 157-1/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ДОВІДКА 
для направлення інваліда в будинок-інтернат

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей
 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1511/21823

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 157-3/о «Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 157-3/о «Довідка для направлення інваліда в будинок-інтернат» (далі - форма № 157-3/о).

2. Форма № 157-3/о заповнюється при винесенні рішення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) про направлення в будинок-інтернат інваліда, який за станом здоров’я може перебувати в будинку-інтернаті для психохроніків чи загального типу.

3. Форма № 157-3/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда, який потребує направлення в будинок-інтернат.

5. У пункті 2 зазначається дата народження інваліда.

6. У пункті 3 зазначається словами група інвалідності, яка встановлена хворому.

7. У пункті 4 зазначаються: місце проживання інваліда, дата огляду в МСЕК, а також вид і профіль МСЕК, яка здійснювала огляд інваліда.

8. У пункті 5 зазначається, в інтернаті якого типу може перебувати інвалід.

9. Форма № 157-3/о підписується головою відповідної МСЕК та засвідчується печаткою МСЕК.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ЖУРНАЛ 
обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1512/21824

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 157-4/о «Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Журнал обліку довідок медико-соціальної експертної комісії, виданих інвалідам» (далі - форма № 157-4/о).

2. Форма № 157-4/о призначена для реєстрації довідок медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК) про встановлення інвалідності, виданих інвалідам.

3. Форма № 157-4/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі № 157-4/о обов’язково зазначаються дати початку і закінчення заповнення форми.

5. У графі 1 зазначається номер за порядком виданої довідки.

6. У графі 2 зазначається дата видачі довідки.

7. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові інваліда, який отримав довідку.

8. У графі 4 зазначаються серія і номер виданої інваліду довідки.

9. У графі 5 зазначається номер акта огляду інваліда у МСЕК.

10. У графі 6 проставляється підпис при отриманні довідки особи, визнаної інвалідом.

11. Форма № 157-4/о має бути пронумерована, прошита, завірена підписом голови та печаткою МСЕК.

12. Строк зберігання форми № 157-4/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей
 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ЖУРНАЛ 
протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей
 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1513/21825

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 157-5/о «Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Журнал протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії» (далі - форма № 157-5/о).

2. Форма № 157-5/о призначена для реєстрації протоколів засідань медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК).

3. Форма № 157-5/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі № 157-5/о зазначається кожний хворий, який уперше або повторно проходить огляд МСЕК.

5. У графі 1 зазначається номер за порядком оглянутого хворого на засіданні і загальний з початку року.

6. У графі 2 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого.

7. У графі 3 зазначається рік народження хворого.

8. У графі 4 зазначається місце проживання хворого.

9. У графі 5 зазначається професія хворого до встановлення інвалідності.

10. У графі 6 зазначається найменування посади хворого на момент огляду.

11. У графі 7 зазначаються група і причина інвалідності, встановлені при попередньому огляді. Якщо хворий оглядається вперше, вказується «первинно».

12. У графі 8 зазначається встановлена група інвалідності.

13. У графі 9 зазначається причина інвалідності.

14. У графі 10 зазначається строк повторного огляду інваліда у МСЕК.

15. У графі 11 зазначаються характер та умови праці.

16. У графі 12 зазначаються основний і супутній діагнози, встановлені хворому під час огляду МСЕК.

17. У графі 13 зазначається шифр діагнозу хворого згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

18. У графі 14 зазначається примітка.

19. Форма № 157-5/о має бути пронумерована, прошита, завірена головою МСЕК та печаткою закладу охорони здоров’я.

20. Строк зберігання форми 157-5/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей
 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ДОВІДКА 
про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1514/21826

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 158/o «Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках» (далі - форма № 158/о).

2. Форма № 158/о заповнюється щодо хворих, які підлягають державному обов’язковому особистому страхуванню у разі втрати ними працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва), захворювання, що сталися при виконанні службових обов’язків.

3. Форма № 158/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У формі № 158/о зазначається кожний хворий, який звернувся до МСЕК для визначення ступеня втрати працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва) чи інвалідності, що настала внаслідок виконання службових обов’язків.

Форма № 158/о складається з двох частин: одна видається страхувальнику, друга видається застрахованій особі.

5. Частина довідки, що видається страхувальнику:

5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК, що оглядала застраховану особу.

5.3 У пункті 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.

5.4. У пункті 4 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

5.5. У пункті 5 зазначається, у зв’язку з чим встановлено ступінь втрати професійної працездатності у відсотках (трудове каліцтво, травма).

5.6. У пункті 6 зазначається дата встановлення страхового випадку.

5.7. У пункті 7 зазначається номер акта огляду МСЕК.

5.8. У пункті 8 зазначається дата огляду застрахованої особи МСЕК.

6. Частина довідки, що видається застрахованій особі:

6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.

6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У пункті 3 зазначаються її прізвище, ім’я, по батькові.

6.4. У пункті 4 зазначається дата огляду МСЕК.

6.5. У пункті 5 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

6.6. У пункті 6 зазначається номер акта огляду на МСЕК.

6.7. У пункті 7 зазначається дата огляду МСЕК.

7. Кожна частина форми № 158/о засвідчується підписом голови та печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми № 158/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми № 158/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей
 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ВИПИСКА 
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1515/21827

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 158-1/o «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги» (далі - форма № 158-1/о), яка складається з двох частин: вказаної виписки та довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.

2. Форма № 158-1/о заповнюється для хворого, який застрахований від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності.

3. Форма № 158-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Форма № 158-1/о складається з двох частин: одна видається виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, друга видається застрахованій особі.

5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.

5.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.

5.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.

5.4. У графі 4 зазначається дата огляду МСЕК застрахованої особи.

5.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).

5.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).

5.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

5.8. У графі 8 зазначається, у зв’язку з чим встановлений ступінь втрати працездатності у відсотках (трудове каліцтво, професійне захворювання).

5.9. У графі 9 зазначається дата травми на виробництві або дата встановлення професійного захворювання.

5.10. У графі 10 зазначається дата переогляду хворого.

5.11. У графі 11 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

5.12. У графі 12 зазначається номер акта, на підставі якого видається виписка.

5.13. У графі 13 зазначається дата видачі виписки.

6. Довідка про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у медичній та соціальній допомозі.

6.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.

6.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.

6.4. У графі 4 зазначається дата огляду хворого МСЕК.

6.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).

6.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).

6.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

6.8. У графі 8 зазначається дата переогляду.

6.9. У графі 9 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

6.10. У графі 10 зазначається номер акта огляду МСЕК.

6.11. У графі 11 зазначається дата видачі довідки.

7. Форма № 158-1/о повинна бути засвідчена підписом голови та печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми № 158-1/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми № 158-1/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

ВИПИСКА 
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1516/21828

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 158-2/о «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією» (далі - форма № 158-2/o).

2. Форма № 158-2/o видається на запит підприємства, установи, організації, в тому числі виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

3. Форма № 158-2/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. У пункті 1 зазначається підприємство, установа, організація, яка направила хворого на МСЕК.

5. У пункті 2 зазначається дата направлення хворого на МСЕК.

6. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого.

7. У пункті 4 зазначається найменування МСЕК, яка проводила експертизу хворого з метою визначення ступеня втрати професійної працездатності у зв’язку з виробничою травмою, професійним захворюванням. Вказуються назва підприємства, установи, організації, на якій потерпілий отримав травму чи професійне захворювання, та дата отримання травми.

8. У пункті 5 зазначаються дата складання акта про нещасний випадок на виробництві та його номер.

9. У пункті 6 зазначаються номер та дата висновку експертної комісії спеціалізованого медичного закладу про професійний характер захворювання.

10. У пункті 7 зазначається діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

11. У пункті 8 зазначаються рішення МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності у відсотках та строк, на який він встановлюється.

12. У пункті 9 зазначається дата наступного переогляду.

13. У пункті 10 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

14. У пункті 11 наводиться висновок про характер та умови праці.

15. Форма № 158-2/о має бути засвідчена підписом голови МСЕК, членами комісії та печаткою МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми № 158-2/о є голова МСЕК.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН ЕКСПЕРТНОГО ОБСТЕЖЕННЯ № 1

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги    

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

    Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1517/21829

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 159/o «Статистичний талон експертного обстеження № 1»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Статистичний талон експертного обстеження № 1» (далі - форма № 159/o).
2. Форма № 159/o призначена для обліку хворих, які були оглянуті медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК), та заповнюється на підставі форми № 157/о.
3. Форма № 159-/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.
4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові оглянутого хворого.
5. У пункті 2 зазначається код, який складається з коду МСЕК, першої літери прізвища хворого та номера запису в журналі протоколів.
6. У пункті 3 зазначається дата народження хворого: число, місяць, рік.
7. У пункті 4 зазначається стать хворого: чоловіча, жіноча.
8. У пункті 5 зазначається місце проживання хворого: місто, село, область, район, вулиця, будинок, квартира.
9. У пункті 6 зазначається код соціальної категорії відповідно до таблиці:
Перелік соціальних категорій

33. Заповнені форми № 159/о передаються для перевірки лікарю-статистику у такі строки: щомісяця до 1-го числа за минулий місяць; в останній місяць кварталу - в два етапи: перша половина документів - до 20-го числа; друга - до 5-го числа місяця, наступного за звітним періодом.
34. Лікар-статистик, перевіривши правильність заповнення форм № 159/о, передає їх оператору для заповнення статистичної звітності.
35. Статистичний талон № 159/о використовується багаторазово. У разі внесення змін до форми відповідні зміни вносяться до статистичного талона.
36. Форма № 159/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК.
37. Відповідальним за правильність заповнення форми № 159/о є голова МСЕК.
38. Строк зберігання форми № 159/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги    

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 2

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
охорони здоров’я України 
30.07.2012  № 577

Зареєстровано у Міністерстві 
юстиції України 
5 вересня 2012 р. 
за № 1518/21830

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 159-1/o «Статистичний талон № 2»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Статистичний талон № 2» (далі - форма № 159-1/o).

2. Форма № 159-1/o призначена для обліку хворих, яким проведена медико-соціальна експертиза медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) щодо забезпечення автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

4. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

5. У пункті 3 зазначається дата огляду інваліда на МСЕК.

6. У пункті 4 зазначаються прізвище ім’я, по батькові інваліда.

7. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.

8. У пункті 6 зазначається місце проживання інваліда.

9. У пункті 7 зазначається словами група інвалідності: перша А, перша Б, друга, третя.

10. У пункті 8 зазначається причина інвалідності.

11. У пункті 9 зазначається, первинний чи повторний огляд інваліда на МСЕК.

12. У пункті 10 зазначається основний діагноз.

13. У пункті 11 зазначаються медичні показання на забезпечення виду транспорту і вказується пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого Міністерством охорони здоров’я України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

14. У пункті 12 зазначаються медичні протипоказання у разі їх наявності у хворого і вказується відповідний пункт Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

15. Форма № 159-1/о засвідчується підписом голови МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми № 159-1/о є голова МСЕК.

17. Строк зберігання форми № 159-1/о - 50 років.

Директор Департаменту 
реформ та розвитку 
медичної допомоги

М.К. Хобзей