Я, __________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище та власне ім'я посадової особи територіального органу ДПС, яка приймає рішення)
на підставі статті 101 глави 9 розділу II Податкового кодексу України,

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(підстави для списання)

вирішив(ла) списати безнадійний податковий борг платника податків: