___ ____________ 20__ р.

N _____________

_____________________________________________________________________________________
(найменування контролюючого органу та його місцезнаходження)
повідомляє _____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) - платника податків
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) платника податків - фізичної особи)

податковий номер платника податків* або серія (за наявності) та номер паспорта**
_____________________________________________________________________________________
(податкова адреса платника податків)

Розглянуто заяву платника та відповідні документи
_____________________________________________________________________________________
(вхідний до ДПС номер, дата заяви та документів)

У зв'язку з недостатністю документів, що підтверджують неможливість виконання платником податків податкових обов'язків, пропонується надати такі додаткові документи на підтвердження зазначеної у заяві підстави (підстав) неможливості виконання платниками податків податкових обов'язків***:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Прийнято рішення:

щодо неможливості своєчасного виконання платником податків свого податкового обов'язку

щодо можливості своєчасного виконання платником податків свого податкового обов'язку

Підстави:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Рішення щодо можливості чи неможливості своєчасного виконання платником податків свого податкового обов'язку може бути оскаржено в адміністративному або судовому порядку.