Контролюючий орган __________________________________________________________________
                                                                                                  (найменування контролюючого органу)

Tax authority issuing the certificate ________________________________________________________

підтверджує, що вказаний нижче платник податків є (був) платником податків в Україні і є резидентом України у розумінні договору про уникнення подвійного оподаткування між Україною та вказаною нижче Договірною Державою.
confirms, that the taxpayer specified bellow is (was) a taxpayer in Ukraine and a resident of Ukraine within the meaning of the Tax Agreement for the Avoidance of Double Taxation between the Ukraine and the Contracting State indicated below.