Платник податку: ____________________________________________________________________
                                                (організаційно-правова форма та найменування для юридичної особи / прізвище, ім'я та
                                                 по батькові (за наявності) для фізичних осіб)

Taxpayer: _____________________________________________________________________________
                                           (name for a legal entity / surname, first name and patronymic (if available) for individuals)

Податковий номер / серія (за наявності) та номер паспорта* ________________________________
Tax number/series (if available) and passport number

Звітний (податковий) період (рік): ______________
Reporting (taxation) period (year)