Адреса
задекларованого (зареєстрованого)
місця проживання

Адреса
місця проживання

Найменування територіального центру комплектування та
соціальної підтримки, органу СБУ, підрозділу
Служби зовнішньої розвідки, де перебуває на військовому обліку

Перебування на спеціальному обліку або номер команди/служба
у військовому резерві

Придатність до військової служби

Сімейний стан, прізвище, власне ім’я та
по батькові
(за наявності) членів сім’ї та рік їх народження

Посада, реквізити акта про призначення/
звільнення
на посаду/з посади

Реквізити повідомлення
про призначення/ звільнення
на посаду/з посади

11

12

13

14

15

16

17

18