Дата
перевірки
(звіряння)

Найменування посади,
ініціали (ініціал власного імені)
та прізвище особи,
яка провела перевірку (звіряння)

Результати проведеної
перевірки (звіряння), недоліки,
висновки та пропозиції

Рішення керівника

Відмітка про усунення
виявлених недоліків