Поряд-
ковий
номер

Прізвище,
власне ім’я та
по батькові
(за наявності)

Дата
народ-
ження

Серія
(за наявності)
та номер паспорта/ реєстраційний
номер облікової картки
платника податків

Зареєстро-
ване місце
проживання

Результати підготовки

Серія,
номер військово-
облікового документа

Примітка

спеціаль-
ність та дата
закінчення
закладу освіти

номер військово-
облікової спеціаль-
ності

1

2

3

4

5

6

7

8

9