Поряд-
ковий
номер

Прізвище,
власне ім’я
та по батькові
(за наявності)

Дата
народ-
ження

Дата
взяття на кон-
сульський облік

Адреса
місця проживання

Найменування районного (міського) територіального
центру комплектування та соціальної підтримки,
органу СБУ, підрозділу Служби зовнішньої розвідки

Дата зняття
з консуль-
ського обліку