Поряд-ковий номер

Прізвище, власне ім’я та по батькові
(за наявності), дата народження

Категорія (призовник, військово-зобов’язаний, резервіст)

Серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення військово-зобов’язаного)*

Військове звання*

Військово-облікова спеціальність*

Найменування
районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки (органу СБУ, підрозділу Служби зовнішньої розвідки), де перебував на військовому обліку

Місце проживання

Адреса задекларованого (зареєстрованого) місця проживання, дата реєстрації

Дата зняття із задекларованого (зареєстрованого) місця проживання