_____________________________
(найменування посади керівника
органу, що здійснює реєстрацію/зняття
з реєстрації місця проживання/
перебування фізичних осіб)
|
___________
(підпис)
|
_________________________
(ініціали
(ініціал власного імені)
та прізвище)
|