_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Лінія відрізу _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

РОЗПИСКА

Повістку на ім'я __________________________________
                                                                              (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

про виклик __________________________________
                              (найменування районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки,
                                                    органу СБУ, відповідному підрозділу розвідувальних органів)
на __ год. ___ ____________ 20 __ р. одержав ___ ____________ 20 __ р.

___________________________
   (особистий підпис громадянина)

За неприбуття до районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ, відповідному підрозділу розвідувальних органів без поважних причин передбачена відповідальність згідно із законом.