____________________________________
(найменування посади керівника районного (міського)
територіального центру комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ,
підрозділу Служби зовнішньої розвідки,
виконавчого органу сільської, селищної, міської ради)

_________
(підпис)

________________
(ініціали
(ініціал власного імені)
та прізвище)