Поряд-
ковий
номер

Військове
звання (категорія)*

Серія та номер військового квитка
(тимчасового посвідчення
військово-зобов’язаного)
або посвідчення про приписку

Задеклароване
(зареєстроване)
місце проживання

Прізвище, власне ім’я та
по батькові (за наявності)

Дата
народ-ження

Зміни, які відбулися

Дата та номер
актового запису
про зміну
цивільного стану