Керівник районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ, відповідному підрозділу розвідувального органу

_________________________
(військове звання)

____________
(підпис)

__________________________
(ініціали (ініціал власного імені) та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.