Поряд-
ковий
номер

Прізвище,
власне ім’я та
по батькові
(за наявності)

Дата
народ-ження

Адреса
задекларованого (зареєстрованого)
місця проживання

Реєстраційний номер облікового запису
в Єдиному державному реєстрі призовників, військовозобов’яза-
них та резервістів

Стаття Криміна-
льного кодексу
України

Класифікація злочину
(нетяжкий,
тяжкий,
особливо тяжкий)