Поряд-
ковий
номер

Військове
звання (категорія)*

Серія та номер військового квитка
(тимчасового посвідчення
військовозо-бов’язаного)
або посвідчення про приписку

Прізвище,
власне
ім’я та
по батькові
(за наявності)

Дата народження

Група інвалідності

Дата та номер довідки
до акта огляду медико-соціальною
експертною комісією/довідки до
акта огляду лікарсько-консультативною комісією