Порядковий номер

Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

Дата народження

Дата взяття на консульський облік

Адреса місця проживання

Найменування районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ, відповідному підрозділу розвідувального органу

Дата зняття з консульського обліку