Дата
проведення
перевірки

Посада, ініціали
(ініціал власного імені)
та прізвище особи, яка
проводила перевірку

Результати
проведеної перевірки,
недоліки та висновки

Рішення керівника районного (міського)
територіального центру комплектування та
соціальної підтримки, органу СБУ,
підрозділу Служби зовнішньої розвідки

Відмітка
про усунення
недоліків