Поряд-
ковий номер

Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

Дата народження

Адреса задекларованого (зареєстрованого) місця проживання

Реєстраційний номер облікового запису в Єдиному державному реєстрі призовників, військовозобов'язаних та резервістів