Поряд-
ковий номер

Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

Дата народ-
ження

Адреса задекларованого (зареєстрованого) місця проживання

Реєстраційний номер облікового запису в Єдиному державному реєстрі призовників, військово-
зобов'язаних та резервістів

Стаття Кримінального кодексу України

Класифікація злочину (нетяжкий, тяжкий, особливо тяжкий)