Порядковий номер

Військове звання (категорія)*

Серія (у разі наявності) та номер військово-облікового документа

Прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

Дата народження

Група інвалідності

Дата та номер довідки до акта огляду медико-соціальною експертною комісією / довідки до акта огляду лікарсько-консультативною комісією