1. Реєстраційний номер облікового запису в Єдиному державному реєстрі призовників, військовозобов'язаних та резервістів __________________________________

2. Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________________

3. Військове звання __________________________________

4. Військово-обліковий документ: серія ___ N ____________, виданий ___ ____________ 20__ р. __________________________________
                                            (найменування органу, що видав військово-обліковий документ)

5. Паспорт громадянина України: серія ___ (за наявності) N ______, виданий ___ __________ 20__ р. __________________________________
                                         (найменування органу, що видав паспорт громадянина України)

6. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _______

7. Освіта (цивільна, військова) __________________________________

8. Спеціальність __________________________________

9. Місце роботи і посада (місце навчання) __________________________________
__________________________________

10. Адреса задекларованого (зареєстрованого) місця проживання _____________________________
__________________________________

11. Адреса місця проживання __________________________________
__________________________________

12. Склад сім'ї __________________________________
                                                    (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), рік народження
__________________________________
                                                                      членів сім'ї - діти, чоловік/дружина)

13. Стан здоров'я на ___ ____________ 20__ р. медичною комісією при __________________________________
            (найменування районного (міського) територіального центру комплектування та соціальної підтримки)
визнаний __________________________________
згідно із графою ___ статті ___ розкладу хвороб (наказ Міністра оборони (СБУ) від ___ ____________ 20__ р. N ___).

Підлягає повторному медичному огляду ___ ____________ 20__ року.

14. Відстрочка від призову на військову службу. Відповідно до рішення _____________________ від ___ ____________ 20__ р. (протокол N ___) надано відстрочку від призову на військову службу у зв'язку з __________________________________ до ___ ____________ 20__ року.
                                                  (підстава для надання відстрочки)

15. З Правилами військового обліку призовників, військовозобов'язаних, резервістів (додаток 2 до Порядку організації та ведення військового обліку призовників, військовозобов'язаних та резервістів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 грудня 2022 р. N 1487), та відповідальністю за ухилення від виконання військового обов'язку у запасі ознайомлений.