Прошу повідомити __________________________________
                                                                  (найменування районного (міського) територіального центру
__________________________________
                        комплектування та соціальної підтримки, органу СБУ, відповідного підрозділу розвідувального органу)
про адресу зареєстрованого (задекларованого) місця проживання таких громадян: