Згідно з планом-графіком проведення документальних планових перевірок страхувальників, затвердженим наказом від   N  ,
_____________________________________________________________________________________
                                                         (найменування територіального органу Пенсійного фонду України)
з   по   буде проведена документальна планова перевірка ______________
_____________________________________________________________________________________,
              (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
                                                                                    фізичної особи - підприємця)

ідентифікаційний код згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України або реєстраційний номер облікової картки платника податків  , або серія (за наявності) та номер паспорта*,
щодо правильності використання страхувальником страхових коштів за період з   по  .

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.

Відповідно до пунктів 3 та 6 частини другої статті 8 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" страхувальник зобов'язаний допустити посадових осіб територіальних органів Пенсійного фонду України до перевірки правильності використання страхових коштів та надавати їм необхідні документи та пояснення з питань, що виникають під час документальної перевірки.

Керівник територіального органу Пенсійного фонду України:

Найменування посади                           підпис                           Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ