_____________________________________________________________________________________
                                                                (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу)
_____________________________________________________________________________________
                                          або прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
ідентифікаційний код згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України або реєстраційний номер облікової картки платника податків  , або серія (за наявності) та номер паспорта*
_____________________________________________________________________________________
           (зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування) / місцезнаходження страхувальника, номер
_____________________________________________________________________________________
                                                                        телефону, телефаксу та адреса електронної пошти)

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.

Загальна інформація про проведення документальної перевірки: