Мною, ______________________________________________________________________________,
(найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) посадової особи територіального
органу Пенсійного фонду України)
відповідно до пункту 3 розділу II Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання, затвердженого постановою правління Пенсійного фонду України від 10 жовтня 2025 року N 33-1, проведено доперевірочний аналіз
_____________________________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)
фізичної особи - підприємця)
ідентифікаційний код згідно з Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України або реєстраційний номер облікової картки платника податків 
, або серія (за наявності) та номер паспорта* з питань
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
яким встановлено _____________________________________________________________________
(опис фактів, що свідчать про можливе неправомірне використання страхових коштів
_____________________________________________________________________________________,
страхувальником)
що є можливим порушенням
_____________________________________________________________________________________
(заголовок нормативно-правового акта, номер статті (частини, пункту, підпункту), який порушено)
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.
За результатами проведеного доперевірочного аналізу прошу розглянути питання щодо:
включення страхувальника до плану-графіка проведення документальних планових перевірок;
проведення документальної позапланової перевірки.