Документальна перевірка проведена з відома керівника або уповноваженої особи страхувальника
_____________________________________________________________________________________
                                                                         (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))
у присутності _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))

Перед проведенням документальної перевірки страхувальником   надано /   не надано журнал реєстрації перевірок страхувальника.

Запис у журналі реєстрації документальних перевірок страхувальника здійснено   за порядковим N   

Під час документальної перевірки використано: ____________________________________________
                                                                                                                                           (назва первинних документів)