|
N з/п
|
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) застрахо-
ваної особи
|
Реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта
|
Дані листка непраце-
здатності
|
Отримано страхових коштів страхувальником від Пенсійного фонду України
|
Виплачено матеріального забезпечення / страхові виплати застрахованій особі з урахуванням сплачених податків та зборів
|
Розбіжність, грн
|
Самостійно виявлені страхуваль-
ником неправомірно нараховані (використані) страхові кошти Фонду
|
Повернуто до Пенсійного фонду України (протягом трьох робочих днів)
|
Повернуто до Пенсійного фонду України (протягом понад трьох робочих днів)
|
Не повернуто невикористані кошти
|
При-
мітка
|