|
N з/п
|
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) застрахо-
ваної особи
|
Реєстра-
ційний номер облікової картки платника податків або серія (за наяв-
ності) та номер паспорта
|
Основне місце роботи - 1;
суміс-
ництво - 2;
ФОП - 3;
за цивільно-
правовим договором - 4
|
Дані листка непрацездатності
|
Причини непраце-
здатності
|
Кількість днів непрацездатності
|
Сума допомоги
|
Виявлено порушення
|
Вимоги законо-
давства, які було порушено, із зазна-
ченням відпо-
відних статей (частин, пунктів, абзаців)
|
|
серія
|
номер
|
Всього
|
у т. ч. за рахунок Пенсійного фонду України
|
Всього
|
у т. ч. за рахунок коштів Пенсій-
ного фонду України
|
сума неправо-
мірно викорис-
таних страхових коштів Пенсій-
ного фонду України
|
сума недоплати матеріаль-
ного забезпе-
чення
|