Назва статей витрат

За період

Сума витрат, грн згідно:

Відхилення, грн

зі звітом за формою N Ф4-ФСС з ТВП* або повідомленням про виплату коштів застрахованим особам**

з даними перевірки

1

2

3

4 = 3 - 2

I. Матеріальне забезпечення / страхові виплати у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності застрахованим особам, всього:

у тому числі:

допомога по тимчасовій непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною)

допомога по вагітності та пологах

допомога на поховання (крім поховання пенсіонерів та осіб, які померли від нещасного випадку на виробництві)

II. Виплати потерпілим на виробництві, всього:

у тому числі:

допомога по тимчасовій непрацездатності, яка настала внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання

виплата при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу

відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних із цим ритуальних послуг

Всього: (I + II)