____________
*** Страхувальником у письмовій формі можуть бути надані заперечення та/або додаткові документи до проведеної документальної перевірки та складеного акта перевірки протягом наступних п'яти робочих днів з дня, наступного за днем підписання (відмови від підписання) та/або отримання акта перевірки.

Додатки на   аркушах.

Посадові особи територіального органу
 _____________________________________________________________________________________:
                                                         (найменування територіального органу Пенсійного фонду України)

Найменування посади                             підпис                             Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ