Підтверджуємо, що первинні документи, використані при проведенні документальної перевірки, достовірні, надані в повному обсязі, додаткових (інших) документів, що свідчать про діяльність страхувальника за період, що перевіряється, немає.
Керівник або уповноважена особа страхувальника:
Найменування посади підпис Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
Головний бухгалтер або особа, яка забезпечує
ведення бухгалтерського обліку:
Найменування посади підпис Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
Акт перевірки складено у двох примірниках.
Примірник цього Акта перевірки на 
сторінках отримано . . 
:
Найменування посади підпис Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
Відмітка про відмову від підписання та отримання керівником або уповноваженою особою страхувальника цього Акта перевірки: ____________________________________________________
З обов'язками, правами страхувальників та порядком оскарження рішень та дій посадових осіб територіальних органів ознайомлений.