№ з/п

Найменування платника податків (прізвище, ім'я, по батькові)

Код за ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків*

Підстава для надання розстрочення (відстрочення)

Найменування органу доходів і зборів, який прийняв рішення

Рішення

Договір про розстрочення (відстрочення)

Код платежу

Сума відстроченої (розстроченої) сплати

Строк дії з ____ до ____

Графік погашення розстрочених (відстрочених) сум

Достроково погашено

Скасовано розстрочення (відстрочення)

Розмір нарахованих процентів

Відмітка про зняття з обліку

орган, який надав дозвіл

документ, назва, №, дата

від

№

від

№

усього

у тому числі

документ

сума

рішення

розірвано договір

основний платіж

основний платіж за актом документальної перевірки

пеня

штрафні (фінансові) санкції (штрафи)

від

№

від

№

дата

сума

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27